ANNEXE 15

LES NIRRU

DÉTERMINATION D'UN INDICE DE LOURDEUR ASSOCIÉ AUX PATIENTS HOSPITALISÉS DANS UN CHSGS ET REGROUPÉS PAR APR-DRG

Introduction

Historiquement, en fonction des données disponibles, les mesures de la "performance" des établissements étaient généralement basées sur des grands indicateurs globaux tels : la durée moyenne de séjour (DMS), le taux de roulement ou le taux d'occupation qui, bien qu'utiles pour juger un réseau dans son ensemble, s'avèrent trop imprécis pour évaluer efficacement chaque établissement pris individuellement.

Les autres mesures conventionnelles de l'efficience, établies d'après le niveau des coûts et des volumes de services fournis par centre d'activités, sont également importantes mais incomplètes car elles ne permettent pas d'identifier la portion des services réservée à chaque type de clientèles ni la lourdeur relative de ces dernières.

Le Ministère, en collaboration avec divers intervenants du milieu, a donc mis des efforts importants au cours des dernières années pour développer ou aider à développer un certain nombre d'instruments de gestion axés sur les Diagnosis Related Groups (DRG) et visant à permettre, entre autres, aux gestionnaires d'assurer une allocation et une utilisation optimales des ressources dans les centres hospitaliers.

Ces instruments permettent dorénavant d'évaluer la "performance" des établissements en prenant en considération un des facteurs les plus importants pour juger du volume des ressources utilisées par les établissements : la lourdeur de la clientèle.

Pour développer une telle approche, il faut donc établir une pondération des patients hospitalisés en courte durée et classés par DRG via ce qu'on appelle le NIRRU (niveau d'intensité relative des ressources utilisées).

Pondération des cas hospitalisés par le NIRRU

Les All Patients Refined-DRG sont une version évoluée des DRG. Ils classent les patients en groupes plus homogènes pour lesquels un niveau égal de ressources est nécessaire. La version 12 du logiciel Grouper-APR-DRG, que nous utilisons depuis quelques années, comprend jusqu'à 1 530 classes de patients (384 APR-DRG de base répartis chacun en quatre sous-classes de gravité clinique). Ces groupes sont subdivisés, entre médecine et chirurgie, dans 25 catégories majeures de diagnostics (CMD) reliées chacune à un appareil (respiratoire ou autre) ou un système fonctionnel (digestif ou autre) unique.

Chaque APR-DRG est un cliché de l'activité hospitalière réservée à des types analogues de patients. L'ensemble des APR-DRG constitue le "case-mix" d'un établissement, soit l'éventail complet de ses activités relatives aux patients hospitalisés en soins aigus de courte durée.

Par ailleurs, il est évident que deux centres hospitaliers ayant le même volume d'hospitalisations peuvent avoir un "case-mix" très différent. Il est clair, à titre d'exemple, qu'un accouchement normal ne requiert pas de ressources comparables à celles d'une chirurgie cardiaque. Il est moins évident toutefois que les cas d'appendicectomie répartis dans 4 APR-DRG et dont les DMS varient de 3,4 à 19,8 jours équivalent, en volume de ressources requises, aux cas de cholécystectomie répartis dans 12 APR-DRG dont les DMS varient, elles, de 3,0 à 28,6 jours.

Si on connaît, grâce aux APR-DRG, le "case-mix" de chaque établissement, i.e. sa répartition de patients par APR-DRG, une telle information n'est pas suffisante pour nous permettre d'en apprécier la "lourdeur" relative par rapport à celle du "case-mix" d'un autre établissement. D'où la nécessité de développer un indicateur permettant de pondérer les "case-mix" des centres hospitaliers.

En absence des coûts réels encourus par les établissements québécois, ce sont les coûts observés au Maryland en 1994 et 1995 pour des cas analogues qui ont servi à établir les standards par APR-DRG pour des épisodes de soins dits normaux. Les coûts de chaque APR-DRG ont été divisés par la moyenne arithmétique des coûts pour l'ensemble des APR-DRG pour établir un indice de coût relatif dont la moyenne devient 1. Le coût d'un épisode de soins aux États-Unis peut être différent de celui du Québec. Par contre, le coût relatif d'un regroupement par rapport à un autre sera vraisemblablement plus comparable. C'est ce niveau relatif que nous utilisons ici.

La détermination des indices se veut le reflet du niveau de ressources accordées par APR-DRG à des clientèles "normales" et homogènes, donc typiques; i.e., qui ne sont pas exclues parce qu'elles ont des caractéristiques pouvant expliquer des coûts sensiblement différents de ceux observés pour des patients typiques. Les particularités associées à ces patients, nommés atypiques, qui peuvent avoir à l'intérieur d'un même APR-DRG, des durées de séjour très variables sont les suivantes :

1. bénéficiaires à qui l'on a dispensé des soins de longue durée à un moment ou l'autre de leur épisode de soins ;

2. bénéficiaires dont le séjour se termine par un décès ;

3. bénéficiaires dont le séjour se termine par un départ sans autorisation médicale ;

4. bénéficiaires dont le séjour se termine par un transfert vers un autre CHSGS, sauf si cet établissement offre principalement des soins psychiatriques, de réadaptation ou de convalescence (groupes 5 et 6) ;

5. bénéficiaires transférés d'un autre CHSGS, sauf si cet établissement offre principalement des soins psychiatriques, de réadaptation ou de convalescence (groupes 5 et 6); les patients qui seront re-transférés vers un CHSGS font partis de cette catégorie ;

6. bénéficiaires hospitalisés dans le cadre d'un programme d'hôpital à domicile (ne concerne que quatre établissements) ;

7. bénéficiaires admis et sortis la même journée ainsi que les patients de gravité 3 et 4 avec un séjour d'une seule journée (départ le lendemain de l'admission) si leur APR-DRG compte un minimum de 20 cas et une DMS de plus de 5 jours au Québec ;

8. bénéficiaires dont la durée de séjour excède un seuil maximum permis établi pour exclure environ 3% des cas selon une approche statistique dite du CHI-2.

Le principe de base pour pondérer les patients d'un CH consiste à multiplier chacun d'eux par l'indice de coût du Maryland correspondant au APR-DRG dans lequel il est classé. On obtient ainsi un volume de cas pondérés qui place chaque patient sur une base comparable quant aux ressources mobilisées. En divisant la somme des cas pondérés dans chaque établissement par la somme des cas réels, on obtient un indice de lourdeur (NIRRU de l'établissement) qui reflète le volume de ressources ajusté en fonction de sa structure de cas ou "case-mix".

Les indices du Maryland pourraient être appliqués comme tels aux patients du Québec si la durée moyenne des séjours de ces derniers n'était pas systématiquement plus élevée. Or, le séjour moyen pondéré pour l'ensemble des cas typiques est de 6,49 jours au Québec en 1994-95 contre 4,45 jours au Maryland en 1994, soit 30% plus long. Cet écart est parfois moins élevé pour certains APR-DRG et beaucoup plus pour d'autres; il peut refléter en cela un mode de pratique différent.

Comme les jours de fins d'hospitalisation devraient, théoriquement du moins, mobiliser moins de ressources, il a été convenu d'ajuster les indices par APR-DRG en fonction des écarts de séjour entre le Québec et le Maryland et d'un ratio variable également par APR-DRG et reflétant le coût marginal.
Ce ratio, applicable aux écarts en jours, est la proportion des coûts de "Routine et Accessoires" sur le coût moyen par jour, i.e. la proportion des coûts (de soins infirmiers, de services diagnostiques et de soutien) restants après avoir soustrait le coût estimé des activités uniques, se produisant généralement en début d'hospitalisation (e.g.: bloc opératoire, soins intensifs, etc.).

Ce ratio de coût marginal peut être relativement bas dans les APR-DRG chirurgicaux pour lesquels il représente en moyenne 54% du coût par jour. Il est beaucoup plus élevé pour les cas de médecine où le ratio moyen se situe autour de 84%.

NIRRU par cas

La méthode de calcul pour déterminer la valeur du NIRRU pour chaque patient hospitalisé typique est fondée sur l'indice de coût du Maryland, sur les durées moyennes de séjour observées au Maryland et au Québec ainsi que sur les ratios "routine et accessoires" du Maryland et ce, pour chaque APR-DRG
Le NIRRU est donc obtenu en ajoutant à l'indice du Maryland par cas une valeur correspondant à l'écart de séjour observé par APR-DRG entre le Québec et le Maryland, multipliée d'abord par l'indice NIRRU par jour et ensuite par le Ratiora du APR-DRG.

Un exemple permettra de mieux illustrer ce calcul. Prenons un indice de coût par cas de 2,5 au Maryland et un séjour moyen de 5 jours au Maryland et de 6,5 jours au Québec et un Ratiora de 80%.

Le NIRRU s'obtient comme suit :
NIRRU = 2,5 + ((6,5 - 5) x (2,5/5) x 80%) = 3,1

Le NIRRU pour les cas typiques classés dans ce même APR-DRG auront tous un poids de 3,1. On effectue des calculs analogues pour tous les APR-DRG. On normalise ensuite les NIRRU pour s'assurer que le total de cas pondérés soit égal au total des cas réels, i.e., que le NIRRU moyen du Québec soit égal à 1.

Pour les cas typiques, on utilise l'écart des DMS observé par APR-DRG entre les deux États alors que pour les cas atypiques, on refait le même genre de calcul pour chaque patient mais, cette fois, sur la base de l'écart entre sa durée de séjour propre et la DMS des cas typiques du Québec pour le DRG concerné.
De plus, un ajustement additionnel est effectué pour les patients décédés, transférés (en provenance et à destination) et ceux d'hôpital de jour pour tenir compte du fait que les deux premiers (décès et transferts) justifient une utilisation différente de ressources en fonction du jour où survient le décès ou le transfert alors que les patients de la troisième catégorie doivent être dégonflés par rapport aux autres types de patients.

On rencontre des DMS particulièrement longues dans certaines catégories de cas atypiques. C'est d'autant plus important que les cas soient pondérés selon un ajustement assimilable au coût marginal et que chaque jour d'écart entre la durée de séjour du cas et le séjour moyen des cas typiques soit ajusté par le Ratiora. De plus, pour la portion du séjour excédant un seuil maximal, fixé par DRG, chaque jour se voit attribuer le poids d'un jour-présence en CHSLD correspondant à 34% du coût moyen pour un jour de courte durée. 

D'autres provinces canadiennes, dont l'Ontario et l'Alberta, utilisent une démarche analogue.

NIRRU par établissement

Le NIRRU n'est pas seulement un niveau de ressources associable à un APR-DRG; il peut être le fait d'une clientèle spécifique (typique ou atypique), d'un établissement ou groupe d'établissement, d'une région ou groupe de régions.

L'attribution d'un indice synthétique par établissement (NIRRU par C.H.) en conformité avec sa structure particulière de "case-mix", i.e., la somme des cas pondérés (nombre de cas réels x NIRRU par cas) divisée par la somme des cas réels, entraîne parfois des situations pouvant, à première vue, paraître incongrues.

À titre d'exemple, un indice de lourdeur de 1,445 pour un hôpital très peu spécialisé que l'on nommera "A" semble exagérément élevé. Il indiquerait en moyenne un volume de ressources requis par cas 35% supérieur à celui d'un hôpital universitaire ultra-spécialisé, que l'on nommera "B" et qui, lui, n'a qu'un indice de 1,072 pour ses cas typiques.

Ce seul indice n'indique pas que l'hôpital "A" est plus spécialisé que l'hôpital "B" mais que ses coûts par cas sont plus élevés. Ramené sur une base par jour qui reflète davantage l'intensité fournie, la situation redevient plus "normale" car "B" a un indice de 0,1787 ( 1,072/6,0 jours), soit pratiquement le double de celui de "A", 0,0896 ( 1,445/16,1 jours).

Le NIRRU par cas reflète donc à la fois la lourdeur du cas traité en tant que telle (i.e. coût par cas) et la durée de séjour qu'il requiert. Par exemple, le NIRRU rattaché au DRG 117,3 (le ,3 représente la sous-classe de gravité clinique 3), révision de stimulateur cardiaque sans remplacement a la même valeur que celui du DRG 235,1, fracture du fémur, soit 2,47 contre 2,48 respectivement. Toutefois la durée de séjour du premier est de 9,5 jours contre 18,5 jours pour le deuxième.

Le NIRRU par cas, divisé par la durée de séjour, indique par contre que le pontage vaut maintenant deux fois plus que la fracture du fémur. C'est sur cette base que l'on devrait juger de la lourdeur proprement dite.

Il faudrait donc, pour nuancer l'écart observé entre les établissements "A" et "B", vérifier si le séjour moyen de 16,1 jours observé dans "A" reflète des séjours systématiquement plus élevés par APR-DRG ou plutôt une concentration de cas dans des APR-DRG à séjours élevés.

De même, il faut savoir que l'obstétrique comme les nouveau-nés sont importants dans "B" (et absents dans "A") et viennent diminuer le séjour moyen de l'établissement ainsi que son NIRRU car les APR-DRG d'obstétrique et de nouveau-nés ont généralement des indices très faibles.

FORMULATIONS DES ÉQUATIONS POUR LE CALCUL DU NIRRU

Calcul du NIRRU des cas typiques

L'équation suivante représente la formulation retenue pour le calcul du NIRRU des cas typiques au Québec en considérant leurs séjours généralement plus longs que ceux du Maryland :
NIRRU(i) = COUT_Q( i ) / ( somme(COUTQ(i) * CAS(i) ) / CAS)
où
COUT_Q( i ) = COUT_M(i) + ( (DMS_M(i) - DMS_Q(i) ) * ( COUT_M_J(i) * RATIO(i) ) )

et où

NIRRU : ajusté pour les cas typiques au Québec
COUT_Q : coût moyen par cas du Maryland ajusté pour les cas du Québec
COUT_M : coût moyen par cas au Maryland
COUT_M_J : coût per-diem au Maryland
RATIO : Ratio des coûts de routine et accessoire sur le coût moyen par jour. Ce ratio ne peut excéder 0.96
Cas : Nombre de cas observés au Québec
DMS_M : Durée moyenne de séjour au Maryland
DMS_Q : Durée moyenne de séjour au Québec

(i) indice représentant l'APR-DRG i

Exemple
APR-DRG #1,1 Craniotomie:
COUT_Q = 13856,58$ + [(14,20 - 7,81) * (1773,53$ * 0,6428)] = 21140.70$
et
NIRRU = 21140.70$ / 6374,68$ = 3,3164

Calcul du NIRRU des atypiques

Le calcul du NIRRU pour les cas atypiques s'effectue de façon légèrement différente selon que le séjour du patient que l'on veut pondérer excède ou non le séjour maximal du APR-DRG au delà duquel un séjour est considéré comme étant excessif.

Si le séjour du cas atypique excède le séjour maximal :
NIRRU(i) = FACT * ( A + B + C )

Si le séjour du cas atypique n'excède pas le séjour maximal :
NIRRU(i) = FACT * ( A + D )

où

A = NIRRUapp du cas typique de l'APR-DRG (i)
B = (( SEJMAX(i) - SEJMOY(i)) * ( (NIRRUapp(i) / SEJMOY(i)) * RATIO(i) )
C = (SEJCAS(i) - SEJMAX(i)) * 0,34 * (NIRRUappQ / DMSQ)
D = (SEJCAS(i) - SEJMOY(i)) * ( (NIRRUapp(i) / SEJMOY(i)) * RATIO(i))

et où

Fact: Facteur de pondération du NIRRU variable selon le jour et le type d'exclusion. Ainsi le facteur d'un patient décédé varie entre 2,5 et 0,96 selon que le décès survient le premier jour ou le 40ème de l'hospitalisation alors que pour les cas de transfert les facteurs vont de 1,9 à O,95 pour des séjours de 1 à 20 jours. Le NIRRU des patients de soins à domicile est multiplié par 0,67. Pour les autres types d'exclusions, ce facteur ne joue pas, il est de valeur 1.
SEJMAX: Séjour pour le APR-DRG(i) au delà duquel un séjour est considéré comme excessif
SEJMOY: Séjour moyen pour le APR-DRG(i).
SEJCAS: Séjour observé pour le cas atypique considéré dans le APR-DRG(i).

Facteur attribuable aux séjours excessifs et correspondant à la valeur relative d'un jour de longue durée par rapport à un jour de courte durée.

NIRRUAPPQ :NIRRU pour l'ensemble des cas au Québec. Vaut 1.

DMSQ: Séjour moyen pour l'ensemble des cas typiques au Québec.
RATIO: Ratio des coûts de routine et accessoire sur le coût moyen (NIRRU) par jour.