ANNEXE 16

Les APR-DRG V24 et le NIRRU

INTRODUCTION

Les APR-DRG offrent une classification des données hospitalières fiable, couvrant de façon exhaustive toutes les clientèles hospitalisées en centre hospitalier de soins généraux et spécialisés. Ils sont susceptibles de favoriser des mesures plus précises de l'efficience et de l'efficacité des installations. Ils aident, pour de meilleurs résultats de santé et de bien être des usagers, à mieux cibler les efforts de revue d'utilisation des ressources hospitalières et d'amélioration de la qualité des soins.

Au Québec, on fait l’attribution des APR-DRG aux hospitalisations de courte durée et aux chirurgies d’un jour à partir des données cliniques extraites de la banque Med-Écho et du logiciel d’attribution APR-DRG.

Historiquement, en fonction des données disponibles, les mesures de la performance des établissements étaient généralement basée sur des grands indicateurs globaux tels: la durée moyenne de séjour (DMS), le taux de roulement ou le taux d'occupation qui, bien qu'utiles pour juger un réseau dans un ensemble, s'avèrent trop imprécis pour évaluer efficacement chaque établissement pris individuellement.

Les autres mesures conventionnelles de l'efficience, établies d'après les coûts et le volume de services fournis par centre d'activités, sont également importantes mais incomplètes car elles ne permettent pas d'identifier la portion des services réservée à chaque type de clientèles ni la lourdeur relative de ces dernières.

Le Ministère, en collaboration avec divers intervenants du milieu, a donc mis des efforts importants pour développer ou aider à développer un certain nombre d'instruments de gestion axés sur les APR-DRG et visant à permettre, entre autres, aux gestionnaires d'assurer une allocation et une utilisation optimales des ressources dans les centres hospitaliers.

Si on connaît, grâce aux APR-DRG, le case mix de chaque établissement, i.e. sa répartition de patients par APR-DRG, une telle information n'est pas suffisante pour nous permettre d'en apprécier la lourdeur relative par rapport à celle du case mix d'un autre établissement. D'où la nécessité de développer un indicateur reflétant la lourdeur de la clientèle. L’approche utilisée consiste donc à établir une pondération des patients hospitalisés en courte durée et classés par APR-DRG via un indice mesurant la lourdeur de la clientèle, qu'on appelle le NIRRU (niveau d'intensité relative des ressources utilisées).

En absence des coûts réels encourus par les établissements québécois, ce sont les coûts observés au Maryland en 2003-2004 pour des cas analogues qui servent à établir les valeurs du NIRRU selon l’APR-DRG. Afin de mieux refléter la situation québécoise, ces coûts sont ajustés pour tenir compte de l’écart entre les durées moyennes de séjour du Québec et celles du Maryland.

LES APRDRG VERSION 24.0

NDLR : Le texte qui suit est tiré du chapitre 2 du Guide de définitions des APR-DRG, version 24.0 de la compagnie 3M

Introduction

À l'origine, le but des diagnostics regroupés pour la gestion (DRG) était de mettre au point un système de classification qui reliait les types de patients traités aux ressources qui leur étaient affectées. Par conséquent, les DRG se concentraient exclusivement sur l'utilisation des ressources. Les DRG utilisés par les CMS1 (anciennement la HCFA) et les AP-DRG sont demeurés axés sur cet objectif limité. L'évolution de l'industrie des soins de santé a amené une augmentation de la demande pour un système de classification des patients qui pourrait servir à d'autres fins que la gestion de l'utilisation des ressources, des coûts et des paiements. Plus particulièrement, un système de classification des patients est nécessaire pour : Pour satisfaire à ces besoins, il importait d'élargir la portée de l'objectif du système des DRG afin de tenir compte de la gravité clinique, du risque de mortalité ainsi que de la consommation des ressources. Voici la définition de ces caractéristiques de patients:

Gravité clinique : – Degré de décompensation physiologique ou de perte fonctionnelle d'un système ou d'un appareil de l'organisme;
Risque de mortalité : – Probabilité de décès d'un patient;
Consommation des ressources – Volume et types relatifs de diagnostics, de soins et de services utilisés pour la prise en charge d'une maladie précise.

Les APR-DRG (diagnostics regroupés pour la gestion applicables à tous les patients, précisés et revus) élargissent la structure de base des DRG en ajoutant quatre sous-classes à chaque DRG. Ces sous-classes tiennent compte des différences entre les patients quant à la gravité clinique et au risque de mortalité. La gravité clinique et le risque de mortalité se rapportent aux caractéristiques du patient. Dans le système de classification des APR-DRG, chaque patient reçoit trois descripteurs différents : Élaboration des APR-DRG et des sous-classes de gravité clinique

Le processus de regroupement et d'amélioration mis en œuvre pour élaborer la version 12.0 du système de classification des APR-DRG publié en 1995 a finalement permis la création de 382 APR-DRG de base (et deux APR-DRG invalides ou impossibles à réunir). D'autres regroupements ont par la suite été effectués pour former 355 APR-DRG de base dans la version 15.0 publiée en 1998 et 314 APR-DRG de base (et deux APR-DRG invalides ou impossibles à réunir) pour la version 20.0 publiée en 2003. Les modifications apportées aux APR-DRG de base étaient assez importantes pour que la mise à jour de la version 15.0 exige une renumérotation complète des APR-DRG de base. Pour la version 24.0, le nombre d'APR-DRG de base demeure inchangé pour un total de 3142.

Une fois la définition des APR-DRG de base complétée, quatre sous-classes de gravité clinique et quatre sous-classes de risque de mortalité ont été évaluées et mises à jour pour chacun des nouveaux APR-DRG. La subdivision de chacun des 3143 APR-DRG en quatre sous-classes, combinée avec les deux APR-DRG d'erreur (955 et 956), qui ne sont pas subdivisés, donne 1 258 APR-DRG4.

Les quatre sous-classes de gravité clinique et les quatre sous-classes de risque de mortalité sont chacune numérotées en ordre croissant de 1 à 4, indiquant respectivement une gravité clinique ou un risque de mortalité faible, modéré, élevé ou extrême. Pour les activités telles que l'évaluation de l'utilisation des ressources ou l'élaboration de lignes directrices de soins des patients, on utilise les APR-DRG conjointement avec la sous-classe de gravité clinique. Pour évaluer le risque de mortalité des patients, les APR-DRG sont utilisés conjointement avec la sous-classe du risque de mortalité.

Bien que les sous-classes soient numérotées de 1 à 4, les valeurs numériques représentent des catégories et non des notes. Par exemple, la sous-classe de gravité clinique 4 pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive ne peut être comparée à la sous-classe de gravité clinique 4 pour les patients souffrant d'une fracture de la jambe. Par conséquent, calculer la moyenne des valeurs numériques (c.-à-d. 1 à 4) des sous-classes de la gravité clinique ou de risque de mortalité pour un groupe de patients de manière à établir un taux moyen de gravité n'est aucunement significatif. Toutefois, les sous-classes de gravité clinique et de risque de mortalité des APR-DRG peuvent être utilisées pour calculer une valeur prévue, à titre informatif (p. ex., durée du séjour, coûts, taux de mortalité), à l'aide de méthodes statistiques telles que la standardisation indirecte.

Le principe clinique fondamental des APR-DRG est que la sous-classe de gravité clinique ou de risque de mortalité d'un patient dépend fortement du trouble sous-jacent, et de ce fait, les patients présentant un indice de gravité clinique ou de risque de mortalité élevé sont habituellement atteints de plusieurs maladies ou troubles graves. Dans les APR-DRG, l'évaluation de la gravité clinique ou du risque de mortalité d'un patient est spécifique aux APR-DRG de base auxquels le patient est affecté. En d'autres termes, la détermination de la gravité clinique et du risque de mortalité est propre à la maladie. Par conséquent, la valeur donnée à la présence de complications ou de comorbidité dépend du trouble sous-jacent. Par exemple, certains types d'infections sont considérés comme des problèmes plus importants pour un patient immunodéprimé que pour un patient qui présente une fracture du bras. Dans les APR-DRG, la gravité clinique ou le risque de mortalité élevé se détermine principalement par l'interaction de multiples maladies. Les patients présentant une comorbidité affectant plusieurs systèmes ou appareils de l'organisme sont difficiles à traiter et les résultats obtenus sont souvent insatisfaisants.

Principaux changements apportés au système de classification des APR-DRG entre la version 12.0 et la version 24.0

Renumérotation complète des APR-DRG

Tel que mentionné précédemment, les modifications apportées aux APR-DRG de base ont été assez importantes pour que la mise à jour de la version 15.0 exige une renumérotation complète des APR-DRG de base. Pour la version 24.0, le nombre d'APR-DRG de base est de 3145 La subdivision de chacun des 3146 APR-DRG en quatre sous-classes, combinée avec les deux APR-DRG d'erreur (955 et 956), qui ne sont pas subdivisés, donne 1 258 APR-DRG7.

Restructuration des APR-DRG pour les nouveau-nés          
Tout comme pour les AP-DRG, la CMD de l'APR-DRG relatif aux nouveau-nés a initialement été définie pour inclure tous les nouveau-nés âgés de 0 à 28 jours au moment de leur admission. Pour la version 20.0 des APR-DRG, la définition de l'âge pour la CMD 15 a été redéfinie et réduite de manière à mieux correspondre à son titre, en l'occurrence « nouveau-nés incluant ceux avec problèmes survenant pendant la période périnatale ». La CMD 15 est désormais définie de manière à inclure les nouveau-nés âgés de 0 à 7 jours ainsi qu'un sous-ensemble de patients âgés de 8 à 14 jours dont le poids à la naissance est faible et qui peuvent tout de même présenter des complications pendant la période périnatale nécessitant leur transfert dans un autre hôpital. Cette nouvelle définition élimine de la CMD 15 presque toutes les réadmissions pour les infections contractées dans la collectivité et les autres problèmes qui surviennent plus d'une semaine après la naissance. La nouvelle définition de l'âge pour la CMD 15 augmente les ressemblances cliniques des patients affectés à la CMD 15, harmonise plus adéquatement les patients affectés à la CMD 15 avec l'organisation des unités de soins prodigués aux patients et les spécialités des médecins, permet d'éliminer certains APR-DRG présentant de faibles volumes au sein de la CMD 15 et place les nouveau-nés plus âgés (8 à 28 jours) dans d'autres CMD afin que l'on puisse leur assigner des APR-DRG plus précis en matière de maladies.

À l'origine, la CMD relative aux nouveau-nés était divisée en six catégories de poids à la naissance, tout comme dans les AP-DRG. Pour la version 20.0 des APR-DRG, on a augmenté le nombre de catégories de poids à la naissance à huit et on a réduit le nombre de catégories d'APR-DRG associées à chaque catégorie de poids à la naissance. Le résultat net de tous les changements apportés aux catégories des APR-DRG pour la CMD 15 est la réduction du nombre d'APR-DRG de base qui est passé de 35 pour la version 15.0 à 28 pour la version 20.0. La version 20.0 des APR-DRG inclut également l'utilisation de codes d'âge gestationnel qui ont été ajoutés à la CIM-9-MC en octobre 2002. L'âge gestationnel est utilisé dans le cadre de l'assignation des sous-classes de gravité clinique et de risque de mortalité pour les nouveau-nés.

Autres ajouts et améliorations apportés aux APR-DRG

Le processus servant à définir les catégories chirurgicales et médicales d'une CMD exige que chaque catégorie repose sur un principe d'organisation quelconque. Le but ultime consiste à créer des catégories cliniquement cohérentes et présentant un nombre suffisant de cas pour être utiles. Voici donc des exemples des façons dont les modifications apportées à la version 20.0 des APR-DRG améliorent la cohérence clinique.
Réorganisation de la classification des interventions pratiquées en salle d'opération

Le système des APR-DRG a réévalué les codes d'interventions pratiquées en salle d'opération, qui à leur tour permettent de déterminer si on affecte un patient à un APR-DRG chirurgical ou médical. La version 20.0 des APR-DRG a éliminé 62 codes d'intervention de la liste des APR-DRG relatifs aux interventions pratiquées en salle d'opération, entraînant ainsi une diminution de 2,5 % des patients affectés à des APR-DRG chirurgicaux.

Révision des définitions des CMD

Le système des APR-DRG a apporté de nombreux changements aux définitions des CMD, surtout dans la version 20.0 des APR-DRG.
De plus, d'autres diagnostics individuels ont été assignés à différentes CMD.

Révision des hiérarchies chirurgicales des CMD

Le système des APR-DRG a apporté un certain nombre de changements aux hiérarchies chirurgicales des CMD.

Révision des hiérarchies et des catégories pré-CMD

À l'origine, les APR-DRG initiaux comportaient les mêmes hiérarchies et catégories pré-CMD que les AP-DRG : la CMD 15 (nouveau-nés incluant ceux avec problèmes survenant pendant la période périnatale), la CMD 24 (infection au VIH), les transplantations, deux APR-DRG de trachéostomie et la CMD 25 (lésions traumatiques multiples). Pour la version 20.0 des APR-DRG, la hiérarchie a été réorganisée comme suit : transplantations, CMD 15, APR-DRG de trachéostomie, CMD 25 et CMD 24. La réorganisation des hiérarchies pré-CMD permettait de classifier plus clairement les éléments les plus pertinents en matière d'hospitalisation pour ces patients.

La version 20.0 des APR-DRG redéfinit et limite la définition des deux APR-DRG de trachéostomie pré-CMD. L'approche précédente assignait un APR-DRG différent à pratiquement tous les patients devant subir une trachéostomie, selon que le diagnostic principal s'appliquait au visage, à la bouche ou au cou, laissant entendre que la trachéostomie constituait un traitement thérapeutique pour un trouble des voies aériennes supérieures par rapport à tous les autres diagnostics principaux, qui laissent entendre que la trachéostomie a été effectuée pour fournir au patient une ventilation artificielle à long terme. La nouvelle approche exige que tous les patients affectés à un APR-DRG de trachéostomie doivent être sous ventilation artificielle pendant plus de 96 heures; de plus, cette nouvelle approche subdivise ensuite les APR-DRG de trachéostomie selon la présence ou l'absence d'une intervention majeure pratiquée en salle d'opération. En résumé, la nouvelle approche en vigueur limite la définition aux patients sous ventilation artificielle à long terme et classe les autres patients ayant subi une trachéostomie dans les catégories des APR-DRG courantes, particulièrement dans la CMD 3 (maladies et troubles de l'oreille, du nez, de la bouche, de la gorge et des os cranio-faciaux)

Logique de réacheminement

La méthode de classification de base utilisée dans le système des APR-DRG consiste à affecter le patient à une catégorie majeure de diagnostics (CMD) selon le diagnostic principal, puis à un APR-DRG précis selon le diagnostic principal (groupe médical) ou l'intervention pratiquée en salle d'opération dont il fait l'objet (groupe chirurgical). Cette méthode permettant d'affecter les patients à la CMD et à l'APR-DRG qui représentent le mieux la raison de leur hospitalisation, s'avère efficace dans la plupart des cas.

Cependant, dans plusieurs types de situations, afin de faire en sorte que le classement effectué soit le plus utile possible, il est nécessaire d'étoffer la méthode de classification fondée sur le diagnostic principal, lorsqu'elle constitue la première étape dans l'affectation du patient à la CMD et à l'APR-DRG appropriés, par l'emploi de données supplémentaires. Une telle situation peut se produire lorsqu'une caractéristique du patient devrait avoir priorité, notamment dans le cas d'une transplantation d'organe ou d'une trachéostomie sans problème d'otorhinolaryngologie. On doit donc gérer ce type de situation au moyen de la logique d'affectation pré-CMD mentionnée précédemment.          

Une autre situation de ce genre peut se produire lorsque le diagnostic principal est très vaste, lorsque le séquencement du diagnostic principal et du diagnostic secondaire n'est pas clair ou lorsqu'une intervention chirurgicale permet de clarifier le diagnostic principal. Ces situations peuvent être gérées par l'entremise de la « logique de réacheminement » vers des APR-DRG. Cette logique tient compte des diagnostics secondaires, des interventions et parfois de l'âge, le plus souvent de concert avec le diagnostic principal, afin de préciser la raison de l'hospitalisation. Selon cette logique de réacheminement, le patient est réaffecté à un nouvel APR-DRG faisant partie de la même CMD (réacheminement au sein de la même CMD) ou à une nouvelle CMD et à un nouvel APR-DRG (réacheminement à une autre CMD).

Ces situations ne sont pas uniques au système de classification des APR-DRG. Elles font partie des ambiguïtés rencontrées dans tout système de classification des DRG. Il existe cependant un élément que l'on trouve uniquement dans le système de classification des APR-DRG, soit la logique de réacheminement élaborée pour affecter ces patients à la catégorie la plus pertinente et la plus utile.

Le séquencement du diagnostic principal et du diagnostic secondaire indiqué dans le dossier de congé du patient n'est pas modifié par ces processus de « reséquencement ». Le groupeur APR-DRG ne fait que redésigner le diagnostic principal et le diagnostic secondaire pour des étapes précises dans le cadre de sa logique.


DÉTERMINATION DU NIRRU DES CAS TYPIQUES

Les coûts du Maryland pourraient être appliqués comme tels aux patients du Québec si la durée moyenne des séjours de ces derniers n'était pas, dans la plupart des APR-DRG plus élevée. Or, le séjour moyen pondéré pour l'ensemble des cas typiques est de 4,92 jours au Québec en 2007-08 contre 3,85 jours au Maryland en 2003-04, soit une durée moyenne de séjour au Québec qui est près de 28 % plus longue que celle au Maryland. Cet écart est parfois moins élevé pour certains APR-DRG et beaucoup plus pour d'autres; il peut refléter en cela un mode de pratique différent.

Comme les jours de fins d'hospitalisation devraient, théoriquement du moins, mobiliser moins de ressources, il a été convenu d'ajuster les coûts du Maryland par APR-DRG en fonction des écarts de séjour entre le Québec et le Maryland. Cet ajustement se fait à l’aide d'un ratio variable par APR-DRG qui reflète le coût marginal. Cet ajustement nous donnera, par APR-DRG, un coût «ajusté» pour le Québec.

Le ratio utilisé pour l’ajustement, applicable aux écarts en jours entre le Maryland et le Québec, est la proportion des coûts de Routine et Accessoires (RA) sur le coût moyen par jour, i.e. la proportion des coûts (de soins infirmiers, de services diagnostiques et de soutien) restants après avoir soustrait le coût estimé des activités uniques, se produisant généralement en début d'hospitalisation (e.g.: bloc opératoire, soins intensifs, etc.). Le coût de routine et accessoires n’est pas réparti sur toutes les journées concernées par l’ajustement d’une façon égale.

Dans les premiers jours, on aura un coût plus élevé et ce coût va en diminuant d’une journée à l’autre. La répartition sera donc décroissante linéairement en fonction des journées. Autrement dit, la dépense pour les coûts de routine et accessoires est décroissante dans le temps et ce, jusqu’à un coût dit d’hébergement.

Le ratio d’hébergement (par APR-DRG) est basé sur le coût par jour qui a été calculé à partir des données du contour financier pour la clientèle en perte d’autonomie au Québec soit un montant de 108,93 $. On applique à ce montant le ratio du coût moyen par jour au Maryland sur celui du Québec afin d’arriver à un coût d’hébergement par jour au Maryland égal à 259,92$. Enfin ce montant est divisé par le coût moyen par jour au Maryland de chaque APR-DRG afin de trouver le ratio d’hébergement.

Le calcul du NIRRU se fait en quatre étapes :
  1. Calcul des coûts «ajustés» pour le Québec ;
  2. Calcul du NIRRU des cas typiques ;
  3. Normalisation du NIRRU des cas typiques (la moyenne des NIRRU de l’ensemble des cas typiques du Québec est égale à 1) ;
  4. Calcul du NIRRU des cas atypiques.

Étape 1 : Calcul des coûts «ajustés» pour le Québec

Les coûts « ajustés » pour le Québec sont calculés de la façon suivante par APR-DRG :



où
CTQ = coût ajusté pour le Québec
CTM = coût au Maryland DMSQ = durée moyenne de séjour des cas typiques au Québec
DMSM = durée moyenne de séjour des cas typiques au Maryland
RRA = ratio des coûts routine et accessoires
RRAH = ration des coûts d’hébergement. Plus précisément,
                                                                                              .

Étape 2 : Calcul du NIRRU des cas typiques

La méthode de calcul pour déterminer la valeur du NIRRU pour les cas typiques est fondée sur les coûts «ajustés» (CTQ) de chaque APR-DRG divisés par la moyenne arithmétique de ces coûts «ajustés» (CTMOYQ).



Étape 3 : Normalisation du NIRRU des cas typiques

On normalise les NIRRUapp pour s’assurer que la moyenne de ces derniers soit égale à 1. Par conséquent, pour obtenir notre NIRRU par cas, on divise les NIRRUapp par un facteur de normalisation égal à la moyenne arithmétique des NIRRUapp soit :



D’où,



Un exemple permettra de mieux illustrer ce calcul. Considérons l’APR-DRG 225,3 (Appendicectomie où le «,3» représente la sous-classe de gravité 3). Au Maryland, la durée moyenne de séjour dans cet APR-DRG est de 6,92 jours (DMSM) comparativement à 10,12 jours (DMSQ) pour les cas typiques du Québec. Le coût au Maryland est de 12 433,35 $ (CTM) et nous devons calculer un coût «ajusté» pour le Québec (CTQ) qui tient compte de l’écart de séjour entre le Maryland et le Québec. Il est à noter que pour l’APR-DRG 225,3, le ratio routine et accessoires est de 0,6648 (RRA), le ratio d’hébergement est de 0,14466 (RRAH). De plus, la moyenne arithmétique des coûts «ajustés» est de 21 070,04 $ (CTMOYQ) et le facteur de normalisation pour l’année 207-2008 est de 0,337257276 (FACTNORM).

Calcul du coût «ajusté»          DMSg > DMSM



CTQ = 14 759,14 $ (valeur calculée sans arrondissement lors des calculs intermédiaires).

Calcul du NIRRUapp



Calcul du NIRRUaj (NIRRU normalisé)



Étape 4 : Calcul du NIRRU des cas atypiques

La méthode de calcul pour déterminer la valeur du NIRRU pour ces cas atypiques est fondée sur les NIRRUaj de chaque APR-DRG. À ce NIRRUaj, on ajoute et/ou on retranche un NIRRUaj par jour pour tenir compte de certaines particularités des cas atypiques concernés. Ces ajustements sont fait selon des critères basés sur la durée de séjour du cas, le séjour maximum permis ainsi qu’une borne de 45 jours. La borne de 45 jours est utilisée pour refléter le fait qu’au-delà de cette borne le patient peut être considéré comme un patient de longue durée dans un lit de courte durée.

Notes

1
2

3
4
5

6
7
Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
Pour l’application des APR-DRG aux hospitalisations du Québec, on a ajouté l’APR-DRG 870 (soins palliatifs) et l’APR-DRG 109 (implants cochléaires), ce qui nous donne un total de 316 APR-DRG de base.
Au Québec, on a 316 APR-DRG (voir note 2).
Au Québec, on obtient 1 266 sous-classes d’APR-DRG (voir note 2).
Pour l’application des APR-DRG aux hospitalisations du Québec, on a ajouté l’APR-DRG 870 (soins palliatifs) et l’APR-DRG 109 (implants cochléaires), ce qui nous donne un total de 316 APR-DRG de base.
Au Québec, on a 316 APR-DRG (voir note 5).
Au Québec, on obtient 1 266 sous-classes d’APR-DRG (voir note 5).

Source Eco-Santé Québec 2011Dernière révision de cette page : 01/09/2009